Лицевой отдел головы. Топографическая анатомия и оперативная хирургия лица лектор Основные источники кровоснабжения мягких тканей лица

Операции при гнойных процессах лица».

Актуальность темы: Знание особенностей топографической анатомии лицевого отдела головы является необходимой основой для точной диагностики и успешного оперативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний и травматических повреждений данной области.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая : Изучить топографическую анатомию боковой части лицевого отдела головы и технику оперативных вмешательств на ней.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Знать границы, послойное строение, проекции щечной, околоушно-жевательной областей и глубокой лицевой области.

2. Знать топографо-анатомические взаимоотношения фасций и клетчаточных пространств, органов, сосудисто-нервных образований применительно к распространению гнойно-воспалительных процессов.

3. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование разрезам на лице.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, череп.

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия		Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации		Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов		Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач		Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия		-	Учебная комната

Клиническая ситуация

В результате аварии у больного рваная рана боковой области лица. На рентгенограмме виден оскольчатый перелом ветви нижней челюсти на уровне шейки суставного отростка. При ревизии раны и удалении свободных костных отломков из глубины раны началось сильное кровотечение.

Задания:

1. Какой сосуд располагается вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти?

2. Доступна ли верхнечелюстная артерия для остановки кровотечения?

3. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении?

Решение задачи:

1. Вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти располагается верхнечелюстная артерия.

2. Верхнечелюстная артерия не доступна для перевязки.

3. Необходимо перевязать наружную артерию в сонном треугольнике шеи.

Лицевой отдел головы

К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта. Эти полости с примыкающими к ним частям лица приводятся как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); к области рта примыкает подбородочная область – regio mentalis. Остальная часть лица рассматривается как боковая область лица (regio facialis lateralis),coстоящая из трех меньших областей: щечной (regio buccalis), околоушно-жевательной (regio parotideo-masseterica) и глубокой области лица (regio facialis profunda). В щечной области располагается большая часть мимических мышц, вследствие чего ее можно назвать областью мимических мышц, В околоушно-жевательной области и глубокой области лица находятся органы, относящиеся к жевательному аппарату, вследствие чего их можно объединить в челюстно-жевательную область.

Кожа лица тонка и подвижна. В подкожной жировой клетчатке, количество которой может резко изменятся у одного и того же человека, заложены мимические мышцы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой a.carotis externa через ее ветви; аа.temporalis superficialis, facialis (a.maxillaris externa – BNA) и maxillaris (a.maxillaris interna – BNA) (рис.1). Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a.ophthalmica (из a.carotis interna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно.

Рис. 1. Сосуды и нервы подвисочной и крылонёбной ямок.

1 – наружная сонная артерия, 2 – щёчная мышца, 3 – нижняя альвеолярная артерия, 4 – медиальная крыловидная мышца, 5 – лицевой нерв, 6 –средняя менингеальная артерия, 7 – соединительная ветвь с лицевым нервом, 8 –добавочная менингеальная ветвь, 9 – ушно-височный нерв, 10 – поверхностная височная артерия, 11 – глубокие височные артерии, 12 – височная мышца, 13 – клиновидно-нёбная артерия, 14 – подглазничная артерия, 15 – нижнечелюстной нерв, 16 – щёчная артерия, 17 – щёчный нерв, 18 – подбородочные артерия и нерв, 19 – язычный нерв, 20 – нижний альвеолярный нерв. (Из: Корнинг Т.К. Топографическая анатомия. - Л., 1936.)

Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловидным сплетением – plexus prerygoideus, лежащим между ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами (рис. 2). Отток венозной крови из этого сплетения совершается по vv.maxilares. Кроме того, – и это особенно важно с практической точки зрения крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы, а верхняя глазничная вена анастомозирует, как уже сказано, с угловой веной. Вследствие обилия анастомозов между венами лица и венозными пазухами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, карбункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух и т.п.

Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatici buccales; faciales profundi – BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть – в челюстных узлах (nodi lymphatici mandibulares), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколько выше края нижней челюсти.

Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица, ушной раковины и височной области направляются к узлам, лежащим в области околоушной железы, причем часть лимфатических сосудов ушной раковины оканчивается в заушных лимфатических узлах (nodi lymphatici retroauriculares). В области gl.parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая – глубоко: nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi. Поверхностные околоушные узлы располагаются либо вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auriculares anteriores – BNA), другие – ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От околоушных узлов лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды глазницы проходят через нижнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки.

Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчиваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от задних отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы.

Двигательные нервы на лице относятся к двум системам – лицевого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй – жевательную мускулатуру.

Лицевой нерв по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение (plexus parotideus); отмечается 5 групп радиально (в виде гусиной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва – височные ветви, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae) и шейная ветвь (ramus colli).

Рис. 2. Крыловидное венозное сплетение и его связи с лицевыми и глазничными венами:

1 – v.nasofrontalis; 2 – v.angularis; 3 – анастомоз между plexus pterygoidcus и v.ophthalmica inferior; 4, 8 – v.facialis anterior; 5 – v.facialis profunda; 6 – m.buccinator; 7 – v.submentalis; 9 – v.facialis communis; 10 – v.jugularis interna; 11 – v.facialis posterior; 12 – v.temporalis supetficialis; 13 – plexus venosus pterygoideus; 14 – v.ophthalmica inferior; 15 – plexus cavernosus; 16 – n.opticus; 17 – v.ophthalmica superior.

Кроме того, имеется задняя ветвь (n.auricularis posterior). Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам кнутри от точки, отстоящей на 1,5-2,0 см книзу от наружного слухового прохода. Этот нерв снабжает мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m.platysma), m.stylohyoideus и заднее брюшко m.digastricus.

Рис. 3. Лицевой нерв, основные ветви:

a – r.temporalis, b – r.zygomaticus, c – r.buccalis, d – r.marginalis mandibulae, e – r.colli.

Прохождение нерва по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом объясняет возникновение параличей или парезов лицевого нерва, наступающих иногда как осложнение при гнойных воспалениях этих отделов. Поэтому и оперативные вмешательства, производимые здесь (особенно по соседству с сосцевидной частью канала лицевого нерва), могут сопровождаться повреждением нерва при несоблюдении правил трепанации. При периферическом параличе лицевого нерва глаз не может закрываться, глазная щель остается открытой, угол рта на больной стороне опущен.

Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц – mm.masseter, temporalis, pterygoideus lateralis (externus – BNA) и medialis (internus – BNA), переднее брюшко m.digastricus и m.mylohyoideus.

Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени – ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для n.supraorbitalis (n.frontalis выходит медиальнее) – из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n.infraorbitalis – из второй ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis – из третьей ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи.

Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы, таковы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и располагающееся на внутренней поверхности ее ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти, на 2,5-3,0 см кверху от нижнего края. Значение указанных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для анестезии или блокады нервов при невритах.

Щечная область (regio buccalis)

Щечная область (regio buccalis) имеет следующие границы: вверху – нижний край глазницы, внизу – нижний край нижней челюсти, латерально – передний край жевательной мышцы, медиально – носогубная и носощечная складки.

Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша – corpus adiposum buccae (Bichat), который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей. От жирового тела щеки отходят отростки, обращённые в височную, подвисочную и крылонёбную ямки. Воспалительные процессы в жировом теле щеки, благодаря наличию капсулы имеют ограниченный характер, но при наличии гнойного расплавления (флегмоны) затёки быстро распространяются по протяжению отростков, формируя вторичные флегмоны в глубоких клетчаточных пространствах.

В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя часть m.orbicularis oculi, m.quadratus labii superioris, m.zygomaticus и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (a.maxillaris externa – BNA), перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией – a.angularis). На пути a.facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с a.buccalis (buccinatoria – BNA) (из a.maxillaris), с a.transversa faciei (из a.temporalis superficialis) и с a.infraorbitalis (из a.maxillaris), а в области угла глаза – с конечными ветвями a.ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v.facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Лицевая вена, которая в области глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградное) – кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии.

Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно n.infraorbitalis (из n.maxillaris) и nn.buccalis (buccinatorius – BNA) и mentalis (из n.mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва.

За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца – щечная (m.buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы ductus parotideus.

Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) область

Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) областьотграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы.

В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

Рис. 4. Околоушная железа и окологлоточное пространство.

1 – длиннейшая мышца головы, 2 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, 4 – шилоподъязычная мышца, 5 – занижнечелюстная вена, 6 – наружная сонная артерия, 7 – шилоязычная мышца, 8 – шилоглоточная мышца, 9 – околоушная железа, 10 – околоушная фасция, 11 –медиальная крыловидная мышца, 12 – ветвь нижней челюсти, 13 – жевательная мышца, 14 – жевательная фасция, 15 – щёчно-глоточная фасция, 16 – околоушной проток, 17 – щёчная мышца, 18 – преддверие рта, 19 – верхняя зубная дуга, 20 – резцовый сосочек, 21 – поперечные нёбные складки, 22 – шов нёба, 23 – твёрдое нёбо, 24 – нёбно-язычная дуга, 25 – мягкое нёбо, 26 – нёбно-глоточная дуга, 27 – верхний констриктор глотки, 28 – язычок, 29 – переднее окологлоточное пространство, 30 – заглоточное пространство, 31 – глоточная миндалина, 32 – заднее окологлоточное пространство, 33 – предпозвоночная фасция, 34 – глоточно-позвоночная фасция, 35 – шилоглоточная фасция, 36 – внутренняя сонная артерия, 37 – внутренняя яремная вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.- Т. II.)

В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A.carotis externa делится в толще железы на конечные ветви:

1) a.temporalis superficialis, отдающую от себя a.transversa faciei и идущую в сопровождении n.auriculotemporalis в височную область;

2) а.maxillaris, переходящую в глубокую область лица.

N.facialis образует сплетение – plexus parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под её капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei).

Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 1/4 случаев – на уровне второго моляра.

Глубокая область лица (regio facialis profunda)

Глубокая область лица (regio facialis profunda) заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m.pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m.pterygoideus medialis, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н.И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный промежуток (interstitium temporopterygoideum), заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой, межкрыловидный промежуток (interstitium interpterygoideum), заключен между обеими крыловидными мышцами - латеральной и медиальной.

В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение – plexus pterygoideus. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т.е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m.pteryoideus lateralis. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви.

A.maxillaris нередко бывает видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н.И.Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отметим некоторые. A.meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a.alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; аа.alveolares superiores через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; a.palatina descendens направляется в крыло-нёбный канал и дальше к твердому и мягкому нёбу.

N.mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей. Из них n.alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. N.lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tympani, лежит аналогично n.alveolaris inferior, но кпереди от него и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка.

Расположением n.alveolaris inferior на внутренней поверхности ветви нижней челюсти пользуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора новокаина в область бугра верхней челюсти.

Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом n.alveolaris inferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия половины губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v.alveolaris inferior, он вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.

Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn.temporales profundi; щечный нерв n.buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; n.auriculotemporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область. На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже овального отверстия, находится ушной узел, ganglion oticum, в котором прерываются парасимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглионарные секреторные волокна для этой железы идут в составе ушно-височного нерва и через ветви n.facialis достигают ткани железы.

В самом глубоком отделе области, в крылонёбной ямке, располагается ganglion pterygopalatinum. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонёбные нервы (nn.pterygopalatini). Кроме последнего к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому нёбу (вместе с а.palatina descendens), и nn.nasales posteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum).

Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков переходит в соседние области либо непосредственно, либо по ходу сосудов и нервов. Распространяясь кверху, она покрывает височную мышцу, а затем у переднего края последней переходит позади скуловой дуги в щечную область, где эта клетчатка известна под названием жирового тела щеки (Биша), расположенную между mm.masseter и buccinator. Окружая эти сосуды и нервы, клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, по направлению кзади и кнутри она достигает крылонёбной ямки и глазницы. По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного промежутка достигает дна ротовой полости. Клетчаточные промежутки межчелюстной области могут вовлекаться в гнойный воспалительный процесс при так называемых остеофлегмонах, т.е. нагноениях клетчатки с первичным очагом в кости.

Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности перимандибулярных, являются поражения нижних коренных зубов. При этом вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца, следствием чего является тризм, т.е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту вен крыловидного сплетения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу a. meningea media или ветвей тройничного нерва (через остистое, овальное или круглое отверстие).

В развитии глубоких флегмон значительную роль играет также клетчатка двух пространств, располагающихся в окружности глотки, – заглоточного и окологлоточного. Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale) окружает глотку с боков. Оно отделено от заглоточного пространства, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngoprevertebralis).

Окологлоточное пространство заключено между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу – подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяется от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (mm.stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea).

К переднему отделу парафарингеального пространства примыкают: изнутри – нёбная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) – глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v.jugularis interna, кнутри от нее – a.carotis interna и nn.glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus. Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей нёбной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе).

Заглоточное пространство (spatium retropharyngeale) расположено между глоткой (с ее фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи. Обычно заглоточное пространство делится перегородкой, расположенной по срединной линии, на два отдела – правый и левый (А.В. Чугай). Этим объясняется тот факт, что заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.

Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при поражениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клетчатки межкрыловидного промежутка. Переход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен либо вследствие вторичного инфицирования spatium parotideum, либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea), то дальнейшее ее распространение может происходить по spatium vasonervorum шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale – вдоль пищевода в заднее средостение.

При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии (с последующим тяжелым кровотечением) или развития септического тромбоза внутренней яремной вены.

Разрезы на лице при гнойных процессах.

Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица (рис. 5). Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.

В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается n.colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена n.marginalis mandibu1ае (иннервирует мышцы подбородка), Флегмоны щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.

В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

Рис. 5. Наиболее типичные разрезы на лице.

(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.)

Теоретические вопросы к занятию:

1. Границы, деление на области боковой области лица.

2. Наружные ориентиры и проекции (сосудисто-нервных образований, околоушной железы и ее протока).

3. Щечная область лица, послойная топография, содержимое: жировое тело щеки, его отростки.

4. Околоушно-жевательная область: послойное строение; околоушная железа: ложе, выводной проток, сосуды и нервы.

5. Глубокая область лица: фасции клетчаточные пространства, мышцы, сосуды и нервы.

6. Пути распространения гнойно-воспалительных процессов и анатомическое обоснование разрезов боковой области лица.

7. Пороки развития лицевого отдела головы.

8. Особенности первичной хирургической обработки ран лицевого отдела.

Практическая часть занятия:

1. Уметь определять проекцию основных сосудов и нервов лица, выводного протока околоушной слюнной железы.

2. Овладеть техникой послойного препарирования боковой области лица.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Какие границы и наружные ориентиры боковой области лица?

2. Что является границей между околоушно-жевательной и щёчной областями?

3. Назовите ветви лицевого нерва?

4. Назовите образования, которые располагаются под капсулой околоушной слюнной железы.

5. Какова особенность строения ложа околоушной слюнной железы?

6. Какие участки относятся к слабым местам железы?

7. Какие клетчаточные пространства выделяют в глубокой области лица?

8. Перечислите сосудисто-нервные образования глубокой области лица.

9. Какие разрезы применяются при гнойно-воспалительных процессах на лице?

10. Что такое тризм?

11. Какие осложнения возникают при повреждении лицевого нерва?

Задачи для самоконтроля

Задача 1

Для дренирования нагноительного процесса из комка Биша хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург?

Задача 2

Может ли гной из околоушной слюнной железы при гнойном паротите распространится в оклоглоточное клетчаточное пространство? Если да, то, каким путём?

Задача 3

Для дренирования нагноительного процесса околоушной слюнной железы хирург произвёл 5 разрезов, идущих от основания мочки уха радиально по направлению к височной кости, к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю её. правильно ли выполнил разрезы хирург?

Задача 4

У больного с гнойным паротитом началось обильное эрозивное артериальное и венозное кровотечение. Из каких сосудов возможно кровотечение в данном случае?

Задача 5

У больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживания носогубной и носощёчной складок. Какая причина их появления?

Эталоны правильных ответов

Задача 1

При выполнении разрезов в щёчной области, во-первых, учитывается косметический эффект. Во-вторых, при проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы имеется опасность повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, или выводной проток слюнной железы. Поэтому наиболее целесообразно вскрывать нагноительные процессы комка Биша из преддверия полости рта.

Задача 2

Пространство околоушной слюнной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова. Здесь отросток непосредственно примыкает к заднему отделу окологлоточного пространства, что обуславливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.

Задача 3

Неправильно. При проведении разрезов на лице необходимо учитывать косметический эффект. Для дренирования гнойных очагов наиболее часто применяют позадичелюстной разрез.

Задача 4

Поскольку через толщу околоушной слюной железы проходит наружная сонная артерия и позадичелюстная вена, то при гнойном паротите произошла эрозия стенок этих сосудов.

Задача 5

Через толщу околоушной слюной железы проходит лицевой нерв, в результате воспалительного процесса в железе он может сдавливаться, что приводит к парезу мимической мускулатуры.

Тестовые задания для самоконтроля

Литература

Основная:

1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 78-83, 89-94.

2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с. 93-100, 274-280.

3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 321-326, 348-349.

4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с. 437-488, 519-535

5. Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – с. 239-252, 266-272.

Дополнительная:

1. Золотарёва Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы, - М.: 1968, с.252.

2. Кованов В.В. Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии, - М. – 1967. – с.193-201.

Интернет-библиотека

Для заметок

ТЕМА: «Топографическая анатомия лица.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Конкретные цели (знать, уметь):

Знать границы, послойное строение, проекции щечной, околоушно-жевательной областей и глубокой лицевой области.

Знать топографо-анатомические взаимоотношения фасций и клетчаточных пространств, органов, сосудисто-нервных образований применительно к распространению гнойно-воспалительных процессов.

Уметь давать топографо-анатомическое обоснование разрезам на лице.

Материально-техническое обеспечение занятия

Труп, череп.

Таблицы и муляжи по теме занятия

Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

	Учебные пособия	Место проведения
Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	Рабочая тетрадь	Учебная комната
Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	Клиническая ситуация	Учебная комната
Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
Тестовый контроль, решение ситуационных задач	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
Подведение итогов занятия		Учебная комната

Клиническая ситуация

Задания:

Какой сосуд располагается вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти?

Доступна ли верхнечелюстная артерия для остановки кровотечения?

Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении?

Решение задачи:

Вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти располагается верхнечелюстная артерия.

Верхнечелюстная артерия не доступна для перевязки.

Необходимо перевязать наружную артерию в сонном треугольнике шеи.

Лицевой отдел головы

Рис. 1. Сосуды и нервы подвисочной и крылонёбной ямок.

1 – наружная сонная артерия, 2 – щёчная мышца, 3 – нижняя альвеолярная артерия, 4 – медиальная крыловидная мышца, 5 – лицевой нерв, 6 –средняя менингеальная артерия, 7 – соединительная ветвь с лицевым нервом, 8 –добавочная менингеальная ветвь, 9 – ушно-височный нерв, 10 – поверхностная височная артерия, 11 – глубокие височные артерии, 12 – височная мышца, 13 – клиновидно-нёбная артерия, 14 – подглазничная артерия, 15 – нижнечелюстной нерв, 16 – щёчная артерия, 17 – щёчный нерв, 18 – подбородочные артерия и нерв, 19 – язычный нерв, 20 – нижний альвеолярный нерв. (Из: Корнинг Т.К. Топографическая анатомия. - Л., 1936.)

Рис. 2. Крыловидное венозное сплетение и его связи с лицевыми и глазничными венами:

1 – v.nasofrontalis; 2 – v.angularis; 3 – анастомоз между plexus pterygoidcus и v.ophthalmica inferior; 4, 8 – v.facialis anterior; 5 – v.facialis profunda; 6 – m.buccinator; 7 – v.submentalis; 9 – v.facialis communis; 10 – v.jugularis interna; 11 – v.facialis posterior; 12 – v.temporalis supetficialis; 13 – plexus venosus pterygoideus; 14 – v.ophthalmica inferior; 15 – plexus cavernosus; 16 – n.opticus; 17 – v.ophthalmica superior.

Рис. 3. Лицевой нерв, основные ветви:

a – r.temporalis, b – r.zygomaticus, c – r.buccalis, d – r.marginalis mandibulae, e – r.colli .

Щечная область (regio buccalis)

Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) область

В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

Часто происходит так, что люди с непохожими чертами лица все же имеют очень много общего во внешнем облике. Например, у них может быть одинаковая улыбка, или они оба морщат лоб, когда расстроены. Эту схожесть придает нам одинаковая мимика, которую определяют мимические мышцы лица и лицевые нервы, которыми эти мышцы иннервируются. Сайт сайт подготовил статью об анатомии лица, его мышцах, нервах, сосудах и анатомической структуре в целом. Она поможет вам узнать больше о собственной физиологии, строении и расположении мышц, их сокращении, а также будет полезна косметологам при изучении мышц для выполнения омолаживающего массажа лица.

Анатомическая структура лица

Лицом принято считать отдел головы, верхняя граница которого проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до слухового отверстия, а нижней границей считается ветвь челюсти и ее основание. Упростив данное медицинское определение, можно отметить, что лицо – это область головы, верхней частью которого являются брови, а нижней – челюсть.

На лице сосредоточены следующие области: глазничная (в том числе подглазничная область), носовая, ротовая, подбородочная и боковая области. Последняя состоит из: щечной, околоушно-жевательной и скуловой области. Здесь также заложены рецепторы зрительного, вкусового и обонятельного анализаторов.

Скелет лица человека

Независимо от того, насколько хорошо развита мускулатура лица, именно скелет определяет его облик. Для представителей сильного пола характерным является мощный костяной скелет, небольшие размеры глазниц и сильно выраженные надбровные дуги, тогда как женщины отличаются менее выраженными костями лица, округлыми глазницами и широкими короткими носами.

Череп можно разделить на два отдела: кости черепа и кости лица. Непосредственно в черепе расположены головной мозг, глаза, органы слуха и обоняния. Лицевой отдел черепа или кости лица - формируют каркас лица.

Человеческое лицо состоит из парных и непарных костей. К ним относятся:

верхняя челюсть;
небная кость;
скуловая кость.

Непарные:

нижняя челюсть;
подъязычная кость.

Все кости соединены неподвижно друг с другом швами и хрящевыми соединениями. Единственной подвижной частью является нижняя челюсть, соединяющаяся с черепом височно-нижнечелюстным суставом. При рождении человек имеет округлую форму лица, так как костяной скелет очень слабо развит. Со временем она трансформируется, некоторые хрящи заменяются костной тканью. Заканчивается формирование лица в 16-18 лет у женщин и в 20-23 у мужчин.

Бывает, люди рождаются с дефектами лицевых костей и хрящей - деформацией их вследствии разных факторов: родовая травма, или, например, генетическое заболевание. Качество жизни таких людей сильно ухудшается не только в эстетическом плане, но и в физиологическом. При неправильном срастании костей и носового хряща, возникают проблемы с дыханием. Иногда человек испытывая трудности при вдохе/выдохе, начинает дышать ртом, что приводит к негативным последствиям. Такого рода проблемы решает пластическая хирургия, а именно - ринопластика .

Нервные ответвления на человеческом лице

Всего существует двеннадцать пар черепных нервов. Каждый из них обозначается по порядку расположения римскими цифрами. На лице расположено много нервных ответвлений, функционирование которых тесно связано с лицевыми мышцами. Воспаление этих нервов может привести к различным изменениям облика и нарушению симметрии лица. Нервные волокна идут от ядер к мускулатуре:

обонятельного нерва - к органам обоняния;
зрительного - к сетчатке глаза;
глазодвигательного - к глазным яблока;
блокового - к верхней косой мышце;
тройничного - к жевательной мускулатуре;
отводящего - к латеральной прямой мышце;
лицевого нерва – к мимическим мышцам;
преддверно-улиткового - к вестибулярному отделу;
языкоглоточного - к шилоглоточной мышце, околоушной железе, глотке и задней трети языка;
блуждающего – к мышцам глотки, гортани и мягкого неба;
добавочного - к мышцам головы, плеча и лопатки;
подъязычный нерв иннервирует мускулатуру языка.

1. Обонятельный нерв.

Отвечает за обонятельную чувствительность. На поверхности слизистой оболочки носа расположены нейроны специальной чувствительности - обонятельной. Нейросенсорные клетки передают информацию через нейронную цепь в передний отдел парагиппокампальной извилины, которая является ассоциативной зоной обонятельной системы. Так, приятные запахи неизбежно одновременно вызывают рефлекс слюноотделения, а неприятные - рвоту, тошноту. Восприятие также тесно связано с формированием вкуса пищи.

2. Зрительный нерв.

Волокна зрительного нерва начинаются в нейронах сетчатки глаза, проходят сосудистую, белочную оболочки глаза и глазницу, образуя в жировом теле начало зрительного нерва и глазничную часть нерва, входя в зрительный канал. Заканчиваются волокна в затылочной доли. Зрительный нерв передает импульсы (фотохимическую реакцию палочек и колбочек сетчатки глаза) в зрительный центр затылочной доли коры головного мозга, где эта информация обрабатывается.

3. Глазодвигательный нерв.

Это смешанный нерв, состоящий из двух видов ядер. Исходя из покрышки ножек мозга, лежащих на одном уровне с верхними холмиками крыши среднего мозга, волокна нерва делятся на две ветви, верхняя из которых подходит к поднимающей верхнее веко мышце, а нижняя, в свою очередь, делится еще на три ветви, иннервирующие медиальную прямую мышцу глаза, нижнюю прямую мышцу и глазодвигательный корешок, направляющийся к ресничному узлу. Ядра глазодвигательного нерва обеспечивают приведение, поднятие, опускание и поворот глазного яблока, иннервируя 4 из 6 глазодвигательных мышц.

4. Блоковый нерв.

Его ядра исходят из покрышки ножек мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Огибает ножку мозга с латеральной стороны, выходит из щели возле височной доли, следуя к стенке пещеристого синуса, входит в глазницу сквозь верхнюю глазничную щель. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. Обеспечивает поворот глаза к носу, отведение кнаружи и вниз.

5. Тройничный нерв.

Является смешанным нервом, сочетая в себе чувствительные и двигательные промежуточные нервы. Первые передают информацию о чувствительности кожи лица (тактильной, болевой и температурной), носовых и ротовых слизистых оболочек наряду с импульсами от зубов и височно-нижнечелюстных суставов. Двигательные волокна тройничного нерва иннервируют жевательные, височные, челюстно-подъязычные, крыловидные мышцы, а также мышцу, отвечающую за барабанную перепонку.

6. Отводящий нерв.

Его ядро располагается в задней части мозга, проецируясь в лицевом бугорке. Волокна выходят в борозде между мостом и пирамидой, сквозь твердую оболочку головного мозга, вступая в пещеристый синус, входит в глазницу, ложась под глазодвигательным нервом и иннервируя всего одну глазодвигательную мышцу - латеральную прямую мышцу, обеспечивающую отведение глазного яблока кнаружи.

7. Лицевой нерв.

Относится к группе черепно-мозговых нервов и отвечает за иннервацию мимических мышц лица, слезной железы, а также вкусовой чувствительности переднего отдела языка. Он является двигательным, однако на основании мозга к нему присоединяются промежуточные нервы, отвечающие за вкусовое и сенсорное восприятие. Поражение этого нерва вызывает периферический паралич иннервируемых мышц, что приводит к нарушению симметрии лица.

8. Преддверно-улитковый нерв.

Состоит из двух разных корешков специальной чувствительности: первые переносят импульсы от полукружных проток вестибулярного лабиринта, вторые - проводят слуховые импульсы от спирального органа улиткового лабиринта. Этот нерв ответственный за передачу слуховых импульсов и наше равновесие.

9. Языко-глоточный нерв.

Этот нерв играет очень важную роль в анатомии лица. Он отвечает за двигательную иннервацию: окологлоточной железы (тем самым обеспечивая ее секреторную функцию), мышц глотки, чувствительность мягкого неба, барабанной полости, глотки, миндалин, мягкого нёба, евстахиевой трубы, а также за вкусовое восприятие задней части языка. Помимо двигательных у чувствительных волокон, присущих описанным выше нервам, языко-глоточный нерв имеет также парасимпатические. При переломах основания черепа, аневризме позвоночной и основной артерий, менингите и ряде других нарушений может случиться поражение языкового нерва, что приводит к таким последствиям, как потеря вкусового восприятия задней трети языка и ощущения его положения в ротовой полости, отсутствие глоточного и небного рефлексов, как и другие отклонения.

10. Блуждающий нерв.

Содержит тот же набор нервных волокон, что и языко-глоточный: двигательные, чувствительные и парасимпатические. Он иннервирует гортанные и поперечно-полосатые мышцы пищевода, а также мышцы мягкого нёба и глотки. Осуществляет парасимпатическую иннервацию гладких мышц пищевода, кишечника, лёгких и желудка, сердечной мышцы наряду с чувствительной иннервацией части наружного слухового канала, барабанной перепонки и участка кожи за ухом, также слизистой оболочки нижней части глотки и гортани. Влияет на выработку секретов желудка и поджелудочной железы. Одностороннее поражение данного нерва вызывает провисание мягкого нёба со стороны поражения, отклонение язычка в здоровую сторону и паралич голосовой связки. При двустороннем полном параличе блуждающего нерва наступает смерть.

11. Добавочный нерв.

Состоит из двух видов ядер. Первое - двойное ядро, расположено в задних отделах продолговатого мозга, а также это двигательное ядро языкоглоточного и блуждающего нервов. Второе - ядро добавочного нерва, находится в заднебоковом отделе переднего рога серого вещества спинного мозга. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу, которая обеспечивает наклон в свою сторону шейного отдела, поднимает голову, плечо, лопатку, вращает лицо в противоположную сторону, приводит лопатки к позвоночнику.

12. Подъязычный нерв.

Главной функцией данного нерва является двигательная иннервация языка, а именно: шилоязычной, подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышц наряду с поперечными и прямыми мышцами языка. При одностороннем поражении данного нерва язык смещается в здоровую сторону, а высунутым изо рта отклоняется в сторону поражения. При этом происходит атрофия мышц парализованной части языка, которая практически не сказывается на речи и жевательных функциях.

Перечисленные нервы лица в процессе иннервации мимических мышц задают мимику индивида.

Мимические мышцы лица

Мышцы лица, сокращаясь, смещают определенные участки кожи, придавая лицу всевозможные выражения, поэтому они и называются "мимические". Подвижность определенных участков кожи лица обусловлена тем, что мимические мышцы начинаются на костях черепной коробки, соединяясь с кожей, еще они лишены фасций. Большая их часть сосредоточена около глазных, ротового и носового отверстий. Различают такие мимические мышцы:

Надчерепная (затылочно-лобная) – тянет кожу головы назад, поднимает брови, формирует поперечные складки на лбу;
Мышца гордецов – отвечает за образование поперечных складок над переносицей, при сокращении мышц с обеих сторон;
Мышца, сморщивающая бровь - сокращаясь, формирует вертикальные складки на переносице, сводит брови к срединной линии;
Мышца, опускающая бровь - опускает бровь книзу и немного внутрь;
Круговая мышца глаза – обеспечивает зажмуривание и закрывание глаз, суживая глазную щель, разглаживает поперечные складки на лбу, смыкает глазную щель, расширяет слезный мешок;
Круговая мышца рта – отвечает за суживание рта и вытягивание губ вперед;
Мышца поднимающая угол рта - тянет угол рта вверх и кнаружи;
Мышца смеха - тянет угол рта в латеральную сторону;
Мышца опускающая угол рта - смыкает губы, тянет угол рта книзу и кнаружи;
Щечная мышца – определяет форму щек, прижимает внутреннюю поверхность щек к зубам, тянет угол рта в сторону;
Мышца, поднимающая верхнюю губу – формирует носо-губную складку при сокращении, поднимает верхнюю губу, расширяет ноздри;
Большая и малая скуловые мышцы - формирует оскал, поднимая уголки рта вверх и в стороны, также может быть причиной ямочек на щеках;
Мышца, опускающая нижнюю губу – тянет нижнюю губу книзу;
Подбородочная мышца – сморщивает кожу подбородка, тянет ее вверх, образовывая на нем ямки, вытягивает нижнюю губу;
Носовая мышца – немного приподнимает крылья носа;
Передняя ушная мышца – смещает ушную раковину вперед и кверху;
Верхняя ушная мышца – тянет ухо вверх;
Задняя ушная мышца – тянет ухо назад;
Височно-теменная мышца – с ее помощью мы можем пережёвывать еду.

Всех их можно разделить на две большие группы по исполняющей функции: сжиматели – позволяют сомкнуть глаза, рот, губы и расширители - отвечающие за их открытие.

Главную роль в кровоснабжении лица исполняет сонная артерия – все лицевые артерии берут начало именно в ней. За приток крови к лицу, языку и другим органам ротовой полости отвечают две артерии: язычная и лицевая.

Язычная артерия берет основание от передней стенки наружной сонной артерии, несколько сантиметров выше верхней щитовидной артерии. Ее ствол расположен в поднижнечелюстной области и служит ориентиром для определения ее при хирургических вмешательствах. После язычная артерия переходит в корень языка и обеспечивают кровоснабжение его мышц, слизистой оболочки и миндалин. Также отдельные ветви этой артерии снабжают диафрагмы рта, подъязычную и нижнечелюстную железы.

Лицевая артерия начинается сантиметром выше от язычной, взяв начало у передней поверхности наружной сонной артерии. Она поднимается вверх по лицу, касаясь задней поверхности поднижнечелюстной железы, после чего огибает нижний край нижней челюсти. Ее маршрут пролегает к углу рта, далее переходит к боку носа до медиального угла глаза между поверхностными и глубокими мимическими мышцами. Данный участок лицевой артерии принято называть угловой артерией. От нее также ответвляются небная, подбородочная, нижне-губная и верхне-губная артерии.

Большую роль в кровоснабжении лица принимает масса капилляров и нижняя глазная вена. Последняя не имеет клапанов, кровь в нее поступает из глазных мышц и ресничного тела. Иногда кровь по ней переходит в крыловидное сплетение, если она выходит из глазницы через нижнеглазничную щель.

Надеемся, наша статья была для Вас полезной и Вы узнали самое главное о расположении лицевых мышц, сосудов и нервов. А сайт сайт приоткрыл для Вас занавес той части организма, которая скрыта от наших глаз под кожей.

Топографическая анатомия головы. Пороки развития и хирургические операции.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ, ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ

Лицевой отдел головы состоит: из передней области, в состав которой входят область глазницы, подглазничная область, область носа, область рта, подбородочная область, и боковой области, состоящей из щечной, околоушно-жевательной и скуловой областей.

Границы лица проходят вверху по линии, соответствующей верхнему краю глазниц, далее по скуловому отростку лобной кости, лобному отростку скуловой кости, скуловой дуге, наружному слуховому проходу, снаружи - по заднему краю ветви нижней челюсти до ее угла, снизу - по краю тела нижней челюсти до подбородочного возвышения.

Внешние ориентиры. Кожные складки на лице в значительной степени индивидуальны. Они зависят в первую очередь от возраста, а также от выраженности подкожной жировой клетчатки.

Из костных выступов хорошо пальпируются кости, формирующие края глазниц. Клыковая («собачья») ямка (fossa canina) пальпируется под нижним глазничным краем; особенно хорошо она выражена у худых людей. Здесь расположено подглазничное отверстие - место выхода подглазничных артерии, вен и нерва. Скуловая кость также может быть хорошо пропальпирована, кзади она переходит в скуловую дугу.

Нижняя челюсть пальпируется на всем ее протяжении от височно-нижнечелюстного сустава до подбородочного выступа. Нижний край ее тела несколько толще альвеолярного отростка. В центре расположено подбородочное возвышение, с боков от которого можно пропальпировать подбородочные бугорки.

Суставной отросток нижней челюсти можно прощупать кпереди от козелка ушной раковины. Венечный отросток пальпируется при движении нижней челюсти на уровне скуловой дуги, тотчас ниже ее.

Форма носа зависит от величины и формы носовых костей и хрящей носа. Могут быть пропальпированы спинка носа, боковые стенки, передний край грушевидного отверстия.

Жевательная мышца может быть пропальпирована на наружной поверхности ветви нижней челюсти.

ПРОЕКЦИОННАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВНЫХ СОСУДОВ, НЕРВОВ И БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Топография и проекция кровеносных сосудов и нервов

Лицевая артерия (a. facialis) начинается от наружной сонной и отно- сится к передней группе ее ветвей. Она проходит в пределах сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи, огибает край нижней челюсти, проходя между ним и поднижнечелюстной слюнной железой на уровне переднего края жевательной мышцы, и направляется

к внутреннему углу глазницы. Проецируется от места прикрепления переднего края жевательной мышцы к краю нижней челюсти до внутреннего угла глазницы. В месте пересечения артерии и челюсти сосуд может быть прижат для временной остановки кровотечения. На своем пути в области лица артерия отдает подбородочную, нижнюю и верхнюю губные, угловую ветви.

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается от наружной сонной и проецируется на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти. В артерии выделяют три отдела:

Нижнечелюстной (кнутри от ветви нижней челюсти) в его пределах отходят следующие артерии: глубокая ушная, передняя барабанная, нижняя альвеолярная, средняя менингеальная, добавочная менингеальная;

Крыловидный (между наружной крыловидной и височной мышцами), формирующий артерию жевательной мышцы, крыловидные ветви, глубокие височные артерии, щечную артерию, заднюю верхнюю луночковую артерию;

Крыловидно-нёбный (в пределах крылонёбной ямки), от которого отходят нисходящая нёбная, клиновидно-нёбная и подглазничная артерии.

Лицевая вена (v. facialis) располагается позади артерии, а ход ее более прямолинеен. Вена формируется в области внутреннего угла глаза из слияния надблоковых, надглазничных и наружных вен носа в виде угловой вены. Последняя анастомозирует с верхней глазной веной и направляется вниз и кнаружи, сливается с верхней губной веной. В сформировавшийся венозный сосуд впадают глубокая вена лица, нижняя губная, подбородочная вены. Далее лицевая вена располагается на поверхности поднижнечелюстной слюнной железы и анастомозирует с позадинижнечелюстной веной.

Подглазничные сосуды и нерв (a., vv., n. infraorbitales) проецируются выше клыковой ямки на середине нижнего глазничного края, на 0,5-1 см ниже его.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок (а., vv., n. mentales) выходит через подбородочное отверстие, которое располагается по одной вертикали с надглазничной вырезкой или нижнеглазничным отверстием. Оно находится почти на середине высоты тела нижней челюсти (между альвеолярным и нижним краем), у взрослых людей соответс- твует ячейке второго малого коренного зуба или межъячеистой перегородке первого и второго малых коренных зубов (приблизительно на 2,5 см кнутри от срединной линии лица), у детей при отсутствии молочного ряда - соответственно ячейке первого молочного боль- шого коренного зуба. При отсутствии зубов подбородочное отверстие определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.

Отверстие канала нижней челюсти проецируется со стороны полости рта на слизистой оболочке щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края, определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.

Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В лицевом отделе головы (в области лица) выделяют переднюю и боковую области. К передней области относятся области рта, глазницы, носа, подбородочная и подглазничная области. В боковую область входят щечная, околоушно-жевательная, скуловая области и глубокая область лица (рис. 2).

Рис. 2.

1 - малая надключичная ямка; 2 - лопаточно-ключичный треугольник; 3 - лопаточнотрапециевидный треугольник; 4 - грудино-ключично-сосцевидная область; 5 - подподъязычная область; 6 - сонный треугольник; 7 - поднижнечелюстной треугольник; 8 - надиодьязычная область; 9 - подбородочная область; 10- область рта; 11 - щечная область; 12 - область носа; 13 - лобно-теменно-затылочная область; 14 - височная область; 15 - область глазницы; 16 - подглазничная область; 17 - скуловая область; 18- околоушно-жевательная область

Послойное строение мягких тканей лица

Кожа лица тонкая и подвижная, содержит большое количество потовых и сальных желез. У мужчин кожа подбородка, верхней и нижней губ покрыта волосяным покровом. Области наименьшего натяжения кожи лица (линии Лангера) соответствуют местам расположения кожных складок (например, подбородочно-губной или носогубной) или морщин, появляющихся в пожилом возрасте. Для достижения косметического эффекта разрезы кожи на лице должны производиться параллельно линиям Лангера. Кожу лица иннервируют конечные ветви тройничного нерва и кожная ветвь из шейного сплетения:

кожу верхнего века, спинки носа и лба иннервируют ветви глазного нерва (из 1 -й ветви тройничного нерва);
в коже нижнего века, крыла носа, передних отделов щеки и скуловой области заканчиваются конечные ветви подглазничного и скулового нервов (из 2-й ветви тройничного нерва);
иннервацию кожи задних отделов щеки, нижней губы и подбородка, частично ушной раковины и наружного слухового прохода осуществляют ветви нижнечелюстного нерва (3-я ветвь тройничного нерва);
кожу околоушно-жевательной области над околоушной железой иннервирует большой ушной нерв (ветвь шейного сплетения).

Подкожная клетчатка развита хорошо. Поверхностная фасция (продолжение поверхностной фасции шеи) делит ее на два слоя. В поверхностном слое лежат кожные нервы и имеются перегородки, которые идут к коже. Эти перегородки делят поверхностный слой на отдельные отсеки: носогубной; медиальный, средний и латеральный височно-щечный; верхний, нижний глазничный и др. С возрастом уменьшение объема клетчатки в отсеках происходит с разной скоростью, в результате чего изменяются контуры лица, исчезает плавность перехода между вогнутостями и выпуклостями, обычно ассоциируемая с молодостью и красотой. За счет поверхностной фасции образуются футляры для наружного слоя мимических мышц. Вместе с мышцами фасция формирует единую поверхностную мышечно-апоневротическую систему (англ, superficial muscu- loaponeurotic system - SMAS), которая связана с кожей и обеспечивает интегрированное функционирование мимических мышц. Пластика этой системы производится во время косметической операции SMAS-лифтинг, выполняемой с целью хирургической коррекции возрастных изменений лица.

Мышцы лица (мимические мышцы) располагаются преимущественно вокруг естественных отверстий черепа. Одни из них лежат циркулярно и суживают отверстия, другие, наоборот, ориентированы радиально и расширяют вход в глазницу, носовую и ротовую полости. Мышцы лица лежат в два слоя. Поверхностный слой формируют круговая мышца глаза; мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; мышца, поднимающая верхнюю губу; мышца, опускающая нижнюю губу; мышца, опускающая угол рта; большая и малая скуловая мышцы; мышца смеха; подкожная мышца шеи и круговая мышца рта. В глубоком слое лежат мышца, поднимающая угол рта, щечная и подбородочная мышцы. Ветви лицевого нерва вступают в мышцы поверхностного слоя с внутренней поверхности, тогда как к мышцам глубокого слоя они подходят с их наружной поверхности. Между передней поверхностью тела верхней челюсти и мышцами лица, входящими в состав верхней губы (мышцей, поднимающей верхнюю губу, и мышцей, поднимающей угол рта), находится клетчаточное пространство клыковой ямки. По ходу угловой вены и по подглазничному каналу оно сообщается с жировым телом глазницы. Снаружи от щечной мышцы, покрытой щечно-глоточной фасцией, располагается межмышечное пространство щеки (англ. buccal space - щечное пространство). Оно ограничено: спереди - мышцами, формирующими угол рта; снаружи - мышцей смеха и подкожной мышцей шеи; сзади - передним краем жевательной мышцы. Пространство содержит жировое тело щеки - инкапсулированное скопление жировой ткани. Оно особенно хорошо развито у детей. Жировое тело щеки имеет височный, глазничный и крыловидно-нёбный отростки, которые проникают в соответствующие топографо-анатомические области головы и могут служить проводниками воспалительных процессов одонтогенной природы.

В подкожной клетчатке и между мимическими мышцами лежат артерии, вены и нервы:

лицевая артерия {a. facialis) - попадает на лицо, перегибаясь через основание нижней челюсти в месте пересечения с передним краем жевательной мышцы (примерно на 4 см кпереди от угла нижней челюсти). В этой точке можно пальпировать ее пульсацию. Далее артерия направляется к медиальному углу глаза, отдавая по ходу ветви к верхней и нижней губам (в этом месте артерия сильно извита). Сначала сосуд лежит в подкожной клетчатке, а ее конечная ветвь (угловая артерия) - в промежутке между мимическими мышцами;
подглазничная артерия (a. infraorbitalis) - является конечной ветвью верхнечелюстной артерии. Она выходит к поверхности лица через подглазничное отверстие, которое проецируется на ширину пальца ниже точки пересечения подглазничного края с вертикальной линией, проведенной через середину коронки второго верхнего премоляра. Подглазничное отверстие лежит на одной линии с надглазничной вырезкой и подбородочным отверстием. Ветви артерии идут к медиальному углу глаза, слезному мешку, крылу носа и верхней губе;
лицевая вена (v.facialis) - берет начало от медиального угла глаза и позади одноименной артерии направляется к основанию нижней челюсти. Ее притоками на лице являются угловая, надблоковые, надглазничная вены вена нижнего века, наружные носовые вены; верхние и нижние губные вены; ветви околоушной железы, наружная нёбная, подподбородочная вены я глубокая вена лица. В области медиального угла глаза угловая вена анастомозирует с носолобной веной из системы верхней глазной вены, которая впадает в пещеристый синус. Глубокая вена лица соединяет лицевую вену с крыловидным сплетением, которое через венозное сплетение овального и рваного отверстий связано с пещеристым синусом. Венозные анастомозы представляют собой потенциальный путь гематогенного распространения инфекции при острых воспалительных процессах (фурункулах, карбункулах, флегмонах), локализующихся на лице выше уровня ротового отверстия. В связи с развивающимся отеком и сдавлением лицевой вены отток крови осуществляется ретроградно, в результате чего может развиваться синус-тромбоз. Ретроградному току крови способствует отсутствие в лицевой вене клапанов;
подглазничный нерв (п . infraorbitalis) - ветвь верхнечелюстного нерва; выходит на лицо через подглазничное отверстие вместе с одноименной артерией и веерообразно распадается на конечные ветви, образующие малую «гусиную лапку»;
подбородочный нерв (п. mentalis) - конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва (из нижнечелюстного нерва); выходит к поверхности лица через одноименное отверстие, которое проецируется в промежутке между альвеолярными возвышениями, соответствующими корню первого и второго премоляров на середине расстояния между основанием нижней челюсти и верхним краем ее альвеолярной части;
место выхода ствола л ицевого нерва {п. facialis) из черепа находится на 1 см вглубь от места прикрепления заднего брюшка двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку височной кости . Ниже шилососцевидного отверстия от лицевого нерва отходят задний ушной нерв (иннервирует ушные мышцы и затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы), двубрюшная и шилоподъязычная ветви. Затем в толще околоушной железы лицевой нерв формирует околоушное сплетение. От этого сплетения берут начало ветви, которые выходят из-под переднего края околоушной железы и распространяются в радиальном направлении, локализуясь в промежутке между поверхностным и глубоким слоями мимических мышц. Височные ветви пересекают скуловую дугу и идут к мышцам, расположенным выше глазной щели и возле ушной раковины. Скуловые ветви направляются к латеральному углу глаза, иннервируют латеральную часть круговой мышцы глаза и мышцы лица, находящиеся между глазной и ротовой щелями. Щечные ветви идут горизонтально вперед и ниже подглазничного края образуют сплетение, которое иннервирует щечную мышцу и мимические мышцы, расположенные вокруг ротовой щели. Из-за анатомической близости щечных ветвей и выводного протока околоушной железы эти анатомические структуры могут повреждаться одновременно. Краевая ветвь нижней челюсти обеспечивает иннервацию мимических мышц, локализованных ниже ротовой щели. Шейная ветвь лежит ниже основания нижней челюсти и направляется к подкожной мышце шеи (заходит в мышцу с ее внутренней поверхности).

Собственная {глубокая) фасция лица включает в свой состав жевательную фасцию и фасцию околоушной железы. Поверхностная и глубокая фасции лица плотно прилежат друг к другу на протяжении скуловой дуги, околоушной железы и переднего края жевательной мышцы, на остальном протяжении их разделяет рыхлая клетчатка. Под глубокой фасцией лица располагаются околоушная железа, ее выводной проток, ветви лицевого нерва и жировое тело щеки.

Костную основу лица составляют верхняя и нижняя челюсти, скуловая и носовая кости.

Для предупреждения поражения нерва верхняя граница разрезов при хирургических операциях на шее не должна быть выше линии, соединяющейсосцевидный отросток и угол нижней челюсти.